Операции с пробуждением пациента

Это совершенно особенный вид нейрохирургических вмешательств, окутанный рядом неверных интерпретаций и мифов. Многие люди, не связанные с медициной, считают подобные операции почти неосуществивыми; другие (в том числе, как ни странно, врачи иных специальностей) склонны верить, что все операции в нейрохирургии проводятся в сознании. Как обычно бывает, истина находится посередине.
Операции с пробуждением пациента проводятся в тех нечастых случаях, когда опухоль (в подавляющем большинстве случаев глиальная) непосредственно прилежит к речевой зоне. Две основные речевые зоны (Брокав лобной доле доминантного полушария и Вернике в височной доле) открыты еще в XIX веке, в 1861 и 1873 годах соответственно. Первые хирургические вмешательства с целью локализации и сохранения функции этих зон проводились уже в середине XX века.

Следует сказать, что анатомия (локализация и размер) этих зон подвержены существенной вариабельности даже в норме. В случае развития опухоли вблизи речевых зон они зачатую могут быть «смещены» от места их статистически наиболее частой локализации.
В современных условиях существует возможность достаточно точного определения локализации речевой зоны и ее взаимоотношения в патологическое образование (наиболее часто – опухолью головного мозга). Эта методика называется функциональная МРТ (фМРТ): в процессе исследования пациент многократно выполняет речевые задания, что сопровождается активацией речевых зон и интенсификацией кровотока в них. Методика фМРТ позволяет фиксировать эти изменения и локализовать речевые зоны.
Анализ полученных изображений позволяет нейрохирургу принять решение о целесообразности применения методики удаления опухоли с интраоперационным пробуждением: опухоли, граничащие с речевой зоной, могут быть радикально удалены без возникновения нарушений речевой функции в послеоперационном периоде, в то время как опухоли, прорастающие речевую зону, нецелесообразно удалять с применением этой методики.
Кроме того, чрезвычайно важен неврологический статус пациента до операции – пациенты с выраженными речевыми расстройствами являются плохими кандидатами на проведение операции с пробуждением и картированием речевой коры.

Как было сказано выше, операция с пробуждением – это особенное хирургическое вмешательство, требующее дополнительной подготовки. Помимо ряда анализов и исследований, который проходят все пациенты до госпитализации, кандидаты на операцию с пробуждением также подробно обследуются нейропсихологом – специалистом, изучающим локализацию функций в головном мозге и их повреждение на фоне заболеваний и хирургических вмешательств. Нейропсихолог оценивает возможность проведения тестирования в случае выбора методики интраоперационного пробуждения, а также инструктирует пациента о ходе операции и заданиях, которые необходимо выполнять в процессе тестирования.
Помимо стандартного осмотра анестезиологом, кандидаты на интраоперационное пробуждение также дополнительно подробно собеседуют с ним на тему возможности применения этой методики, поскольку существуют определенные показания, которые должны обсуждаться индивидуально.

Начальные этапы операции те же, что и в большинстве случаев (то есть без интраоперационного пробуждения). Различия заключаются в том, что голова пациента жестко не фиксируется, а зона планируемого разреза кожи инфильтрируется дополнительным объемом местного анестетика, как и точки выхода нервов, осуществляющих чувствительную иннервацию в зоне лица.
Разрез кожи и трепанация черепа проходят в состоянии наркозного сна. Пациент не чувствует боли и не помнит этих этапов операции.
Уменьшение седации и постепенное пробуждение пациента происходит на этапе вскрытия оболочки головного мозга. После полного пробуждения и установления уверенного речевого контакта с пациентом, начинается процесс тестирования. В нем принимает участие нейропсихолог и нейрофизиолог. Нейропсихолог предъявляет различные задания – счет в прямом и обратном порядке, перечисление месяцев, дней недели итд (для тестирования зоны Брока, патология лобной доли доминантного полушария) или картинки с предметами, которые пациент должен называть (для тестирования зоны Вернике, задне-верхние отделы височной доли левого полушария). В это время нейрохирург стимулирует зону интереса с помощью биполярного электрода со слабым электрическим током (см раздел «нейрофизиологический мониторинг»): при стимуляции речевых зон появляются ошибки в речи, которые фиксирует нейропсихолог и сообщает о них нейрохирургу. Эти зоны на мозговой ткани отмечаются путем аппликации небольших стерильных фрагментов и удаление опухоли в этих зонах не проводится. Таким образом, цель операции с пробуждением – удаление максимального объема опухоли без повреждения речевых центров.

После удаления доступной части опухоли (часто – всего ее объема) пациента вновь погружают в сон и ушивание раны происходит уже в наркозе.
С учетом того, что мозговая ткань не имеет болевых рецепторов, а начальный и заключительный этапы операции проходят под общей анестезией, о болевых ощущениях пациенты при расспросе на следующий день не сообщают.
Тем не менее, операция сопряжена с явным дискомфортом для больного: помимо сложной психологической ситуации – общение с врачами во время операции на мозге – есть фактор позиционирования, когда пациент не может изменить положение головы и шеи в течение длительного времени (зачастую больше часа), что вызывает определенные сложности.
Кроме того, не всегда удается получить уверенный речевой контакт в процессе интраоперационного пробуждения.

Отдельной интересной группой пациентов являются билингвы – пациенты, одинаково хорошо владеющие двумя языками. В этом случае работа нейропсихолога усложняется как минимум вдвое, поскольку тестирование должно проводиться на 2 языках. Продолжительность операции, естественно, также возрастает.

Совершенно очевидно, что подобные операции следует проводить исключительно в специализированных центрах с определенным опытом и штатом медперсонала (нейропсихологи и нейрофизиологи – очень узкие и редкие специалисты). Нужно признать, что в подобных операциях нейрохирург уступает главенствующую роль анестезиологу, поскольку именно от его опыта и мастерства зависит возможность проведения тестирования и общий успех вмешательства.
Кроме того, в случае пациентов-билингв, только в крупных центрах можно найти молодых (обучающихся) специалистов, владеющих редкими языками народов Кавказа или Средней Азии для интраоперационного тестирования.