Осложнения операций по поводу опухолей головного мозга

Не будет преувеличением сказать, что нейрохирургия – одна из самых сложных медицинских дисциплин, как с точки зрения нейрохирургической техники, так и с позиции анестезиологического обеспечения, а также ведения пациента в послеоперационном периоде.
Очевидно, что в этой ситуации развитие осложнений лечения неизбежно (с той или иной частотой их возникновения).

Обычно медицинские специалисты на собственных сайтах не уделяют внимания разбору осложнений, однако, поскольку настоящий сайт носит не рекламный, а информационный характер, я подробно остановлюсь на всех видах осложнений нейрохирургического лечения.

Согласно данным крупного американского исследования, частота развития осложнений после планового нейрохирургического вмешательства составляет 14,3%. Наиболее частыми в этой работе названы: кровопотеря, требующая реинфузии крови, необходимость повторной операции и невозможность перевода пациента в послеоперационном периоде на самостоятельное дыхание (зависимость от аппарата ИВЛ).

Ниже представлены наиболее частые разновидности осложнений после нейрохирургических вмешательств по поводу опухолей головного мозга:

Вне зависимости от объема новообразования, которое должно быть удалено, нейрохирургическая операция способна вызвать неврологический дефицит при локализации образования в функционально значимой зоне. Причиной этого может являться как прямое повреждение ткани мозга, его тракция (смещение) нейрохирургическими инструментами, ишемическое повреждение при коагуляции сосудов, кровоснабжающих данную зону.
С целью снижения риска развития осложнений подобного рода используется интраоперационный нейрофизиологический мониторинг и, в частности, операции с пробуждением пациента (для сохранения речевой функции).
С целью нивелирования неврологического дефицита проводятся занятия с реабилитологом, логопедом, инструктором ЛФК – в зависимости от их вида и степени выраженности

Чаще всего обусловлено повреждением венозных коллекторов, что нарушает нормальный отток крови от определенной зоны мозга и приводит к ее отеку. Другой причиной может стать механическое воздействие на структуры мозга при несовершенной хирургической технике.
Также причиной отека может быть и нарушение артериального кровоснабжения при вынужденной коагуляции одной или нескольких артерий.
Выраженный отек мозга может приводить к дислокации его структур и ущемлении ствола мозга с развитием катастрофических последствий.

Причиной этого осложнения обычно является несовершенный гемостаз. В случае нейрохирургических операций эффективность гемостаза складывается из локального (местного) и системного. Локальный обеспечивается коагуляцией сосудов в ложе удаленной опухоли + аппликацией гемостатического средства и контролируется хирургом зрительно.
Системный гемостаз – крайне сложная система организма, которая поддерживает жидкое состояние крови, предотвращая ее свертывание и включая механизмы тромбообразования при повреждении стенки сосудов.
В случае нарушений системного гемостаза в сторону гипокоагуляции (склонности к кровотечениям) и/или неудовлетворительно проведенном местном гемостазе, возможна ситуация формирования гематомы в ложе удаленной опухоли. Она может быть диагностирована путем контрольной СКТ (именно поэтому я выполняю это исследование всем своим пациентам в день операции или на 1 сутки после нее). В ряде случаев размер гематомы настолько велик, что она вызывает смещение структур мозга, неврологический дефицит и требует проведение повторной операции с целью ее эвакуации в срочном или экстренном порядке.
Риск формирования гематомы выше в случае проведения стереотаксической биопсии (СТБ) опухоли головного мозга.

Мозг непрерывно продуцирует ликвор, который создает вокруг него «водяную подушку» и выполняет ряд других функций, а также осуществляет всасывание ликвора, обеспечивая его непрерывный круговорот. Этот процесс герметизирован оболочками головного мозга.
При проведении операции на нем целостность этих оболочек нарушается. Их негерметичное ушивание (а также нарушение ликвороциркуляции) может приводить к истечению ликвора. Здесь выделяют 2 формы: 1) подкожное скопление ликвора и 2) истечение ликвора между кожными швами
Вторая форма более опасна ввиду риска проникновения инфекции в ЦНС.
В ряде случаев ликворея разрешается на фоне терапевтических мероприятий (возвышенное положение головы, ограничение жидкости, прием диуретиков). Иногда приходится комбинировать эти методы с серийным проведением люмбальных пункций или установкой люмбального дренажа. При неэффективности перечисленного прибегают к повторной операции с целью герметизации дефекта в оболочке мозга (хирургические швы + клеевые композиции)

Причиной этого состояния является попадание патогенных микроорганизмов в рану. Поскольку хирургическое вмешательство проводится в условиях асептики (стерильности рук хирурга, инструментов и операционного поля), инфицирование в процессе операции практически исключено. Попадание инфекционного агента в рану возможно в послеоперационном периоде у пациентов, длительно пребывающих в отделении реанимации. Кроме того, для развития инфекционного процесса простого контакта с возбудителем инфекции недостаточно: необходимо создание условий со стороны организма пациента – подавление иммунного ответа на фоне тяжелого состояния и т д.

В зависимости от локализации инфекции выделяют несколько форм:

1) Остеомиелит костного лоскута – воспаление выпиленного и установленного на место фрагмента кости. Протекает с высокой температурой тела, гнойным выделением из раны. Изолированная антибиотикотерапия обычно малоэффективна, в связи с чем приходится прибегать к операции удаления гнойного костного лоскута для локализации инфекции.
2) Абсцесс мозга – скопление гноя в паренхиме мозга с последующим формированием капсулы. Имеет характерные признаки при МРТ-исследовании. В зависимости от клинической картины и объема абсцесса, может быть избран вариант его дренирования или проведение консервативной терапии (длительная антибиотикотерапия)
3) Эмпиема – патология, схожая с абсцессом, отличие заключается в локализации – она расположена на поверхности мозга, под его оболочкой, а не в паренхиме. Лечение хирургическое (дренирование или удаление путем трепанации черепа) + антибиотикотерапия.
4) Менингит – воспаление оболочек мозга. Один из его вариантов, возникающий после нейрохирургических вмешательств, связан с инфицированием через раневую поверхность и/или вследствие истечения ликвора через него. Клинически проявляется повышением температуры до 38-39 С, головной болью, тошнотой, светобоязнью, а также напряженностью мышц шеи (затруднение сгибания головы).
Эффективным методом лечения является массивная высокодозная антибиотикотерапия (с целью прохождения антибиотика через гематоэнцефалический барьер) – системная (внутривенная) и интратекальная (введение путем люмбальных пункций), а также в вентрикулярный дренаж при его наличии.

Во всех случаях инфекционных осложнений критически важным является выделение возбудителя инфекционного процесса и определение его чувствительности к антибиотикам для выбора эффективной терапии.