Первичная лимфома ЦНС

Несмотря на злокачественный характер опухоли и неблагоприятный прогноз, результаты лечения существенно улучшились за последние 2 десятилетия. Сложность терапии первичных лимфом ЦНС заключается в том, что, несмотря на высокую чувствительность к лучевому лечению и химиотерапии, ремиссии достаточно коротки. Более того, пациенты пожилого возраста более подвержены риску развития нейротоксичных эффектов лечения.

Наиболее информативным методом диагностики является МРТ (FLAIR, T1WI, T1+C – обязательные режимы исследования). Несмотря на то, что в ряде случаев диагноз первичной лимфомы ЦНС может быть очевиден по данным МРТ, ее проявления могут быть очень полиморфны и на основании одной или нескольких модальностей (МРТ в различных режимах, ПЭТ-КТ) исследования отличить лимфому, например, от глиобластомы не представляется возможным. Безусловно, очень важным в постановке диагноза является опыт нейрорентгенолога специализированного монопрофильного центра.

При подозрении на первичную лимфому ЦНС в список необходимых исследований, помимо нейровизуализационных, должны входить анализ крови на ВИЧ-инфекцию и осмотр (нейро)офтальмолга.

Окончательную точку в вопросе диагностики может поставить лишь гистологически подтвержденный диагноз – наличие опухолевого материала для исследования, полученного хирургическим путем (биопсия).
Чаще всего выполняется стереотаксическая биопсия (СТБ) опухоли. Открытая операция с трепанацией черепа и удалением опухоли показана крайне редко, при выраженном масс-эффекте и признака вклинения мозга. Анализ результатов исследования. Сравнивающих исход лечения после удаления лимфомы и СТБ показал, что пациенты первой группы продемонстрировали большую безрецидивную выживаемость, однако показатели общей выживаемости были идентичны.

Патоморфологический диагноз лимфомы включает анализ гистологических препаратов (стекол) морфологом и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование (необходимые маркеры CD10, CD19, CD20, BCL6 и др.). ИГХ – достаточно сложное исследование и выполняется в специализированных лабораториях.

Основным методом лечения первичной лимфомы ЦНС после верификации диагноза является химиотерапия. На сегодняшний день самой распространенной схемой является внутривенное введение метотрексата в дозировке не менее 3 грамм на м2 поверхности тела для обеспечения необходимой концентрации и возможности его прохождения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) - минимум 4-6 курсов.
Зачастую к терапии добавляется другой химиопрепарат, способный проникать через ГЭБ (например, цитарабин).

Отдельно стоящим методом лечения первичных лимфом головного мозга является интраартериальная химиотерапия с прорывом гематоэнцефалического барьера. Эта методика заключается в катетеризации артерии головного мозга, кровоснабжающей область, пораженную лимфомой, и введение препарата, разрывающего ГЭБ с последующей инфузией метатрексата. Это полноценная нейрохирургическая операция, выполняемая в условиях общей анестезии (наркозе). Несомненным преимуществом методики является возможность доставки химиопрепарата непосредственно к опухоли в отличие от внутривенного способа его введения, где он предварительно проходит через печень.
Результаты лечения при использовании ИАХТ с прорывом ГЭБ более благоприятные, чем при внутривенном введении химиопрепарата. Однако следует помнить, что международные протоколы рекомендуют применять данный метод лечения только в специализированных центрах.

Эффективность добавления интратекального введения химиопрепаратов к стандартной схеме химиотерапии в настоящее время не доказана.